DEMET İLCE / MUHABİR
Güçlü ilaçlar sayesinde HIV tanısı yıllardır ölüm cezası olmaktan çıktı. Ancak inanılmaz ilerlemeye rağmen HIV (insan bağışıklık yetersizliği virüsü), yalnızca 2022'de 1,3 milyon yeni enfeksiyon ve bunun yaklaşık yarısı kadar ölümle küresel bir halk sağlığı tehdidi olmaya devam ediyor.
Yeni HIV enfeksiyonları, zirve yaptığı 1995 yılından bu yana istikrarlı bir şekilde düşerken, insanlar bu hastalıkla daha uzun yaşadıkça, HIV pozitif insan havuzu daha da büyüdü. HIV'li kişiler, virüsün tekrar bulaşıcı hale gelmesini veya AIDS'e (edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromu) ilerlemesini önlemek için sürekli olarak ilaç almalıdır. Sonuç olarak, düzenli olarak tedavi edilen, test edilen ve yeni HIV enfeksiyonlarından korunan insan sayısı önemli ölçüde artırmazsa, yeni enfeksiyonlar hızla geri dönebilir.
Ancak uzmanlar, on yılın sonuna kadar bu toparlanma riskini ortadan kaldırabileceğimizi söylüyor.
Bilim direktörü yardımcısı Quarraisha Abdool Karim , dünyanın dört bir yanındaki ülkelerin "yeni HIV enfeksiyonları ve AIDS'e bağlı ölüm oranlarını, ülke ülke üreme oranının 1'in altına düşürme" hedefiyle iddialı bir Birleşmiş Milletler programına imza attığını söyledi. Bu, HIV ile yaşayan her bir kişinin yaşamı boyunca birden az kişiye daha virüsü bulaştıracağı anlamına geliyor.
Program başarılı olursa, 2030'da dünya çapında 200.000 yeni HIV enfeksiyonu ve 130.000 AIDS'e bağlı ölüm göreceğiz; bu sayı 2010'a göre %90 daha az. Abdool Karim, virüsü ortadan kaldırmak için aşı ve tedavi gerektirse de, bu araçlar olmadan sonunda HIV enfeksiyonlarını ve ölüm oranlarını neredeyse sıfıra indirebileceğimizi söyledi.
"Bir halk sağlığı tehdidi olarak AIDS'e son verecek araçlara sahibiz. Biyomedikal müdahalelerimiz var" dedi. "Sorun şu ki, hepimiz bu noktaya nasıl ulaşabiliriz?"
İlk kusurlu HIV tedavisi , AZT (azidotimidin), 1987'de onaylandı. Yaklaşık kırk yıl ve 40 milyondan fazla AIDS'e bağlı ölümden sonra, hala HIV için bir aşı ve tedavi arayışı var, ancak tedaviler dramatik bir şekilde ilerleme kaydetti.
Kaliforniya Üniversitesi, San Francisco AIDS Araştırma Merkezi direktörü ve HIV Kliniği tıbbi direktörü Dr. Monica Gandhi, "1996'dan bu yana gerçekten çok güçlü tedaviler gördük, ancak her geçen gün daha iyiye gidiyorlar" dedi.
Günümüzün standart tedavisi olan kombinasyon antiretroviral tedavi (ART), HIV'in bağışıklık hücrelerini çoğaltma ve istila etme yeteneğini bozmak için çeşitli ilaçlar kullanır. Günlük haplar veya aylık ya da iki ayda bir yapılan enjeksiyonlar halinde verilen ART, kişinin kanındaki HIV miktarını tespit edilemez hale gelene kadar azaltır. "Viral baskılama" sürdürüldüğü takdirde kişinin yaşam süresini yaklaşık HIV negatif kişilerinkine kadar uzatır ve bu kişilerin cinsel yolla HIV'i yayma şanslarını ortadan kaldırır.
UCLA'nın HIV Tanımlama, Önleme ve Tedavi Hizmetleri Merkezi eş direktörü Dr. Raphael Landovitz , "HIV ile yaşayan, tedavi gören ve tespit edilemeyen insanlar, cinsel partnerlerine bulaşıcı değildir" dedi. Viral baskılama aynı zamanda hamilelik veya doğum sırasında HIV'in bebeklere yayılmasını neredeyse tamamen ortadan kaldırır, emzirme yoluyla yayılmayı büyük ölçüde azaltır ve muhtemelen şırınga paylaşımından kaynaklanan yayılmayı da azaltır.
Ayrıca HIV negatif kişilerin virüse maruz kalmaları halinde bulaşmasını önleyen güçlü ilaçlar da var. Maruziyet öncesi profilaksi (PrEP) olarak bilinen bu ilaçlar günlük haplar halinde mevcuttur. Ayrıca iki ayda bir verilen cabotegravir (marka adı Apretude) adı verilen enjekte edilebilir bir ilaç da var. Bazı Afrika ülkeleri de HIV'in önlenmesi için vajinal halkaya ruhsat vermiştir; PrEP haplarından daha az etkilidir ancak bir ay boyunca etkilidir. Prezervatif kullanımı ve gönüllü erkek sünneti de bulaşmayı azaltıyor.
2014 yılına gelindiğinde elimizdeki ilaçların AIDS salgınını sona erdirebileceği konusunda güçlü bir fikir birliği vardı. Ancak UNAIDS, bu ilaçların enfeksiyondaki toparlanmaları önleyecek kadar hızlı bir şekilde piyasaya sürülmediği konusunda uyardı. O dönemde modeller, tedavi ve önleme hizmetlerinin zamanla daha fazla insana ulaşmaması durumunda HIV'li insan sayısının 2030 yılına kadar 41,5 milyona çıkacağını tahmin ediyordu. Bunu önlemek için UNAIDS, küresel HIV vakasını büyütmeye yönelik iddialı hedefler belirledi. Bu hedeflere ulaşmanın, 2015 ile 2030 yılları arasında 28 milyon yeni HIV enfeksiyonunun ve en az 21 milyon AIDS'e bağlı ölümün önleneceği öngörülüyor.
Ana hedeflerden biri olan "95-95-95" hedefi 2025 için belirlendi. Buna ulaşmak, HIV'li kişilerin %95'inin durumlarını bilmesi, tanı konulanların %95'inin HIV ilaçları alması ve tedavi edilenlerin %95'inin " "viral olarak bastırılmış", yani ilaçlar enfeksiyonun cinsel yolla yayılmasını önlüyor. Bu, HIV'li kişilerin yaklaşık %86'sının viral olarak baskılandığı anlamına geliyor.
Diğer 2025 hedefleri, HIV riski altındaki kişilerin %95'inin önleyici hizmetlere erişmesini ve PrEP'in risk altındaki en az 10 milyon kişiye sunulmasını sağlamayı amaçlıyor.
Şu ana kadar hedefte değiliz: En son UNAIDS raporuna göre, 2022'de dünya çapındaki toplam 39 milyon HIV'li kişinin yalnızca %76'sı ART kullanıyordu ve %71'i viral olarak baskılanmıştı.
Peki genel olarak %95'e ulaşmak için ne yapılabilir?
AIDS salgınını sona erdirmenin önündeki en büyük engel, çocuklar da dahil olmak üzere savunmasız gruplara tedavi uygulanabilmesidir. 2022'de 15 yaşın altındaki HIV'li 1,5 milyon çocuğun yalnızca %57'si tedavi gördü, %46'sı viral olarak baskılandı ve tahminen 84.000 kişi AIDS'e bağlı hastalıklardan öldü.
Abdool Karim, bunun kısmen, çocukların genellikle tedaviler için yapılan ilk klinik araştırmalara dahil edilmemesinden kaynaklandığını, dolayısıyla nispeten az sayıda çocuk dostu formül bulunduğunu söyledi. Çocuklar için tercih edilen tedavi olan suda çözünen tablet, 2021'de onaylandı ve birçok ülkede henüz yakın zamanda benimsendi. Ancak UNAIDS, çocuklara yönelik diğer HIV ilaçlarının çoğunun tadı kötü, yutulması zor veya günde birkaç kez alınması gerektiğini belirtiyor, dolayısıyla bu formülasyonları geliştirmek HIV rejimlerinin sürdürülmesini kolaylaştırabilir.
Gandhi, uzun etkili ART seçeneklerinin - yani günlük hap gerektirmeyenlerin - 12 yaşın altındaki çocuklar için mevcut olmadığını söyledi. Uzun etkili ART'ı küçük çocuklar için uygun hale getirmeye yardımcı olmak amacıyla Ulusal Sağlık Enstitüleri, yetişkinler için onaylanmış ilaçların en iyi şekilde nasıl uyarlanabileceğine dair araştırmaları desteklediğini belirtti. Ancak bu hibe 2024'te başlayacak, dolayısıyla 2030'dan önce bir etki yaratıp yaratmayacağı belli değil.
Albert Einstein Tıp Fakültesi'nde HIV komplikasyonları üzerinde çalışan tıp profesörü Dr. Anjali Sharma, daha iyi ilaçlar yaygın olarak bulunsa bile, "çocuklar antiretroviral tedaviye bir boşlukta erişemeyecekler" dedi. New York ve farklı ortamlarda ART uyumu üzerine çalışmalar yaptı.
"Pediatri bakımının gerçekten diğer hizmetlerle, potansiyel olarak annenin tedavisiyle veya aileyle bir birim olarak çalışacak şeylerle entegre edilmesi gerekiyor" dedi.
Bilim bir ilk adımdır ancak onun gerçek potansiyelini ve değerini ortaya çıkaracak olan şey erişimdir.
95-95-95 hedefine ulaşmak, özellikle önleme ve test yoluyla genç kızlara ve genç kadınlara daha iyi ulaşmayı da gerektirecektir. 2022'de neredeyse 6 yeni HIV vakasından 1'i, çoğu Sahra Altı Afrika'da bulunan 15-24 yaş arası kızlarda ve kadınlarda görüldü.
Abdool Karim, teşhis konup ART'ye başlandıktan sonra kadınlarda viral baskılama oranlarının "yüksek olduğunu ve hayatta kalma yararlarının da yüksek olduğunu" söyledi. 15 yaş üstü teşhis konulan tüm kadınların %82'si ART'ye erişebildi ve 2022'de %76'sı viral olarak baskılandı. Ancak ART'ye başlamak için öncelikle HIV testi yapılması gerekiyor ve en çok etkilenen bölgelerde, özellikle de gençler arasında test oranları düşük kalıyor.
En çok etkilenen bölgelerin birçoğu genç kadınlara yönelik önleme programlarından yoksundur ve mevcut az sayıdaki programda genellikle okula gitmeyen kız çocukları kaçırılmaktadır. Eğitim eksikliği, yoksulluk ve gıda güvensizliğiyle karşı karşıya olan kızlar, yaşlı erkek partnerleri olan kızlar gibi özellikle yüksek HIV riskine sahiptir. Yakın partnerden gelen şiddet ve cinsel baskı çoğu zaman HIV'e maruz kaldıklarını kontrol edemeyecekleri anlamına geliyor. Ayrıca bazı ülkelerde HIV hizmetleri ebeveynlerin iznini gerektiriyor ve bu da kızların önleme ve tedaviye erişimini kısıtlayabiliyor.
Cezalandırıcı yasalar, polis tacizi ve sosyal tabular birçok insanı HIV tedavisinden uzak tutuyor; yüksek oranda hapsedilme ve cinsel şiddet de bu kişilerin HIV'e yakalanma riskini artırıyor. Ayrımcı politikaların kaldırılması ve HIV bakımının güvenilir, toplum temelli programlara dahil edilmesi bu demografik gruplara ulaşmanın anahtarı olacaktır.
Salgını 2030 yılına kadar sona erdirecek araçlar işe yarayacak, ancak yalnızca ihtiyacı olan insanlara ulaşması durumunda. Abdool Karim, "Bilim bir ilk adımdır, ancak onun gerçek potansiyelini ve değerini dönüştürecek olan şey erişimdir." dedi.
Örneğin, PrEP hapı alan kişilerin sayısı 2019'dan 2022'ye on kattan fazla arttı. Ancak kabotajir, ABD'de doz başına 3.700 dolar olan yüksek maliyeti nedeniyle henüz yaygın olarak kullanılmıyor. İlacın üreticisi yakın zamanda Güney Afrika haber kaynağı Bhekisisa'ya, dozunun yaklaşık 30 dolar olduğunu ve gelecek yıllarda jenerik versiyonların üretileceğini söyledi. Ancak Landovitz, mevcut yüksek fiyatın, HIV programlarının kabotajiri henüz bütçelerine katmadığı anlamına geldiğini söyledi.
Abdool Karim, "Yeni HIV enfeksiyonlarının en yüksek oranlarından bazılarının meydana geldiği Afrika'nın hiçbir yerinde hâlâ bir damla kabotajir yok" dedi.
Ve aldıkları ART'nin türü ne olursa olsun, hastanın viral yükünü düzenli olarak kontrol etmesi gerekir . 2022'de, rutin viral yük testi yapılan kişi sayısı 2015'te 6 milyondan 21 milyona çıktı. Viral yük testleri pahalıdır, bu nedenle Gandhi ve meslektaşlarının ART düzeylerini takip etmek için tasarladıkları idrar testi gibi temsili önlemler, bu sayının karşılanmasına yardımcı olabilir.
Buna ek olarak, insanların tahminen %25'i, kliniğe gidemedikleri veya tedaviyi karşılayamadıkları için bazen altı ay veya daha uzun bir süre boyunca ART tedavisini bırakıyor. Birçoğu savunmasız toplumlardan gelen bu bireyler, hastanelerde görülen AIDS vakalarının giderek artan bir bölümünü temsil ediyor.
Sharma, "Bu önlenebilir ve kaçınılabilir ve gerçekten birçok düzeyde bir başarısızlığı temsil ediyor. Fakat başarısızlık aslında ilacın kendisi değil." dedi. Bunun insanları ART'a devam ettirebilecek destek sistemindeki bir başarısızlık olduğunu söyledi.
Engellere rağmen bazı ülkeler UNAIDS'in hedeflerine ulaşma yolunda ilerliyor. Botsvana, Eswatini, Ruanda, Birleşik Tanzanya Cumhuriyeti ve Zimbabve, 2025 için belirlenen 95-95-95 hedefine şimdiden ulaştı ve 16 ülke daha bu kilometre taşlarına ulaşmaya yakın.
ABD ise arkadan geliyor. 2021'de ülkede teşhis konulan kişilerin %75'i "bir miktar HIV bakımı" aldı ve %66'sı virüs nedeniyle baskılandı.
Landovitz, 95-95-95 hedeflerine ulaşan ülkelerin evrensel, ücretsiz ART erişimi sunduğunu, ABD hükümetinin ise yalnızca sigortasız kişilerin HIV tedavisini karşılamaya yardımcı olacak programlara sahip olduğunu kaydetti. Gandhi, özellikle şehir merkezlerinde barınma güvensizliği, madde kullanımı ve akıl sağlığı sorunlarıyla uğraşan insanların ART'a erişimde sürekli zorluk yaşadığını söyledi.
Doğu Avrupa ve Orta Asya da çok geride kalıyor; HIV'li kişilerin yalnızca %51'i ART alıyor ve yarısından azı viral olarak baskılanıyor.
AIDS salgınını sona erdirmeye giden yolda birçok engelle karşılaşılıyor - ancak Abdool Karim, Sharma, Gandhi ve Landovitz buna ulaşmak için gerekli tüm araçlara sahip oldukları konusunda hemfikir. Bu araçları etkili bir şekilde kullanarak, yeni HIV enfeksiyonlarının sayısını anlamlı bir şekilde sıfıra yaklaştırmaya başlanabilir. Bu noktada HIV, yaşlılar için yönetilebilir, kronik bir hastalık haline gelecektir.
Zaten dünya çapında HIV'li kişilerin yaklaşık dörtte biri ve Batı ve Orta Avrupa ile Kuzey Amerika'daki HIV'li yetişkinlerin yaklaşık yarısı en az 50 yaşındadır. Araştırmaları HIV ile yaşlanan nüfuslara odaklanan Sharma, "HIV nedeniyle yaşlanıyorlar; HIV veya AIDS'ten ölmüyorlar" dedi.
Ancak Abdool Karim, önümüzdeki yedi yıl içinde her ikisinin de gerçekleşmesi muhtemel olmasa bile, bunun HIV aşısı veya tedavisi arayışının daha az önemli olduğu anlamına gelmediğini söyledi.
"Aşı bulmak, tedavi bulmak için yatırımlarımıza devam etmemiz gerekiyor" dedi. "Çünkü o zaman 'İşte bu' diyecek."
